新规出台!保险公司开展健康管理服务,哪些可为哪些不可为?银保监会发话了!

近年来,越来越多的保险公司探索为客户提供健康管理服务,在丰富健康产品内涵、提升人民群众健康水平、降低医疗费用支出、提升健康保险专业化服务水平等方面发挥了积极作用。

但是,目前保险行业开展的健康管理业务总体上仍处于初期发展阶段,尚未形成成熟的服务模式,一定程度上存在服务质量不高、服务内容繁杂、服务边界不清的问题。

为推动健康管理服务与健康保险业务融合发展,拓展健康保险服务内涵,提高人民群众健康水平,提升健康保险风险管控和专业化服务能力,必须要建立保险公司健康管理业务监管框架,规范服务行为,补齐监管短板,防范潜在风险。

于是,9月9日,银保监会发布了《关于规范保险公司健康管理服务的通知》。

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保险可开展的健康管理服务

【定义】保险公司提供的健康管理服务,是指对客户健康进行监测、分析和评估,对健康危险因素进行干预,控制疾病发生、发展,保持健康状态的行为。

【目的】保险公司提供健康管理服务的目的,是通过预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复,降低疾病发生率、提升健康水平;丰富健康保险业务内涵,强化风险管理专业能力;促进健康服务资源的合理使用,优化健康服务资源的配置与整合。

【内容】包括健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等。

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保险不可开展的健康管理服务

1.属于医疗机构执业许可范围内的服务

2.安全性不确切或明确存在安全性问题

3.涉及伦理风险或存在伦理问题

4.未经询证医学证实的技术和方法或已被证实无效的技术和方法

5.无法客观评价或结果不可靠的检测方法

6.与客户健康需求明显不相关联的服务

7.其他不适合开展的服务

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保险开展健康管理服务的要求

【专业性】根据公司自身服务能力、客户需求和健康保险业务特性,科学合理设定健康管理服务内容、确定服务价格;

【告知义务】主动告知客户健康管理服务的内容、流程、标准、期限以及注意事项和可能发生的风险,并获得客户的知情同意;

【评价与投诉】建立客户健康管理服务评价反馈及投诉机制;

【隐私保护】获取客户健康数据时应当获得客户授权同意,未经客户授权不得泄露客户个人信息或任何健康数据,依法保证数据安全和保护个人隐私等。

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健康管理服务监管要加强

【每半年报送】健康管理业务相关统计信息每半年报送一次

【要有紧急预案方案】健康管理服务中发生重大事故和突发群体事件的,保险公司应第一时间启动突发事件应急工作预案

【违规必惩】对保险公司违规开展健康管理服务损害客户合法权益、出现重大风险或产生恶劣影响的,依法采取相应监管措施,并可依法进行行政处罚;涉嫌犯罪的,依法移交司法机关。

【行业须自觉自律】支持保险行业协会积极开展行业自律,支持公开透明的工作原则,支持行业协会建立交流平台。

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附件:《关于规范保险公司健康管理服务的通知》

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中国银保监会办公厅关于

规范保险公司健康管理服务的通知

银保监办发〔2020〕83号

各银保监局,各保险公司,中国保险行业协会:

为进一步落实《健康保险管理办法》(银保监会令2019年第3号)有关要求,规范保险公司健康管理服务行为,切实提升专业化服务水平,促进商业健康保险稳健发展,现就有关事项通知如下:

一、明确服务要求

(一)保险公司提供的健康管理服务,是指对客户健康进行监测、分析和评估,对健康危险因素进行干预,控制疾病发生、发展,保持健康状态的行为,包括健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等。

(二)保险公司提供健康管理服务的目的,是通过预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复,降低疾病发生率、提升健康水平;丰富健康保险业务内涵,强化风险管理专业能力;促进健康服务资源的合理使用,优化健康服务资源的配置与整合。

(三)保险公司提供的健康管理服务应当在遵守国家相关法律规定的前提下,符合科学、安全、有效的要求,不得开展涉及以下情形的服务:

1.自行开展属于医疗机构执业许可范围内的服务;

2.安全性不确切或明确存在安全性问题;

3.涉及伦理风险或存在伦理问题;

4.未经医学证实的技术和方法或已被证实无效的技术和方法;

5.无法客观评价或结果不可靠的检测方法;

6.与客户健康需求明显不相关联的服务;

7.其他不适合开展的服务。

(四)保险公司提供健康管理服务应遵循以下要求:

1.根据公司自身服务能力、客户需求和健康保险业务特性,科学合理设定健康管理服务内容、确定服务价格;

2.主动告知客户健康管理服务的内容、流程、标准、期限以及注意事项和可能发生的风险,并获得客户的知情同意。如有第三方服务合作机构参与,须一并告知;

3.获取客户健康数据时应当获得客户授权同意;

4.未经客户授权不得对外提供客户个人信息或任何健康数据,依法保证数据安全和保护个人隐私;

5.建立客户健康管理服务评价反馈及投诉处理机制;

6.其他要求。

(五)保险公司提供的健康管理服务包含在保险产品责任条款中的,其分摊成本不得超过净保险费的20%,并应在条款中明确健康管理服务的主要内容,同时在精算报告中说明其定价依据。

保险公司单独提供健康管理服务的,应签订健康管理服务合同并在合同中注明服务内容和服务价格。

单独提供健康管理服务的,不得与保险产品捆绑强制销售,不得强制要求购买保险产品的客户购买健康管理服务。

二、规范业务运行

(六)保险公司应建立覆盖健康管理服务全流程的相关管理制度,指定专门的部门和人员负责健康管理服务的管理和实施。

(七)从事健康管理服务的人员应具有保险专业知识、相关医学教育背景或者取得健康管理师职业资格证书。

保险公司应建立健康管理人才队伍培养体系,并对健康管理服务人员进行定期培训。

(八)保险公司应建立健康管理服务信息系统,实现客户健康信息变化和健康管理服务的记录和管理功能。

保险公司健康管理服务信息应与客户投保、理赔等信息实现共享。

(九)保险公司不能自行开展的健康管理服务,可根据需要与健康管理服务机构、医疗机构、康复服务机构、护理服务机构合作,丰富健康管理服务内容,满足客户多样化、个性化的健康需求。

(十)保险公司应选择具备其服务领域相关执业许可或经营资质的健康管理服务合作机构开展合作。

保险公司应充分运用卫生健康部门、市场监督管理部门、民政部门、信用评估机构、行业协会等的公开信息,对健康管理服务合作机构进行遴选。

(十一)保险公司应在与健康管理服务合作机构的合作协议中增加服务质量的约定内容、违约条款以及违约中止合作相关条款,明确服务责任,保护客户合法权益。发生违约中止合作的,依照合作协议解约后,将相关情况报送保险行业协会。

保险公司应建立对健康管理服务合作机构的定期评价监督机制,加强评价结果的运用,督促服务机构改善服务质量,提升服务水平。

(十二)保险公司应向社会公众披露其健康管理服务相关信息,在公司官网上对包含健康管理服务的保险产品或单独提供的健康管理服务项目、合作机构名单等进行信息披露。披露信息应当遵循真实、完整、及时、有效的原则,不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。

(十三)保险公司应规范开展和提供健康管理服务。保险公司总公司对分支机构开展健康管理业务负管理责任。总公司应对分支机构开展健康管理业务情况进行定期检查,并将检查结果报送银保监会及其所在地派出机构。

(十四)保险公司应建立完善内部问责机制,针对出现的违规问题或重大风险事件,对相关责任人予以内部问责,并将问责情况报送银保监会及其所在地派出机构。

三、强化监督管理

(十五)健康管理业务相关统计信息每半年报送一次。每年7月31日之前报送本年度上半年业务统计情况;每年1月31日之前报送前一年度业务统计情况和健康管理业务开展情况报告,内容应真实、完整、有据可查。

(十六)健康管理服务中发生重大事故和突发群体事件的,保险公司应第一时间启动突发事件应急工作预案,组织开展处置工作并及时向银保监会及其所在地派出机构报告有关情况。

(十七)银保监会及其派出机构依法采取多种形式,对保险公司健康管理服务进行监管。对保险公司违规开展健康管理服务损害客户合法权益、出现重大风险或产生恶劣影响的,依法采取相应监管措施,并可依法进行行政处罚;涉嫌犯罪的,依法移交司法机关。

(十八)支持保险行业协会积极开展行业自律,引导保险公司依法、合规开展健康管理服务。支持行业协会按照公开透明的工作原则,探索建立健康管理服务合作机构评价体系。支持行业协会建立保险公司健康管理业务交流平台,牵头组织行业共同制定服务、技术、数据等相关标准,建立相关信息共享机制。

本通知自下发之日起执行。《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》(保监发〔2012〕73号)同时废止。

2020年9月6日

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